Rahim, yumurtalıklar ve tüplerle ilgili birçok ameliyat karın yoluyla yapılır. Ameliyatın türü (ör. myomun ya da kistin çıkarılması) ile organlara hangi yoldan ulaşılacağı ayrı kararlardır: Aynı ameliyat, duruma göre laparoskopik ya da açık yöntemle yapılabilir. Bazı ameliyatlar ise karına kesi yapılmadan vajina yoluyla ya da rahim içinden (histeroskopi) yapılır.
Laparoskopi (kapalı ameliyat)
Laparoskopi genellikle genel anestezi altında yapılır. Göbek içinden ya da hemen altından açılan küçük bir kesiden karın içine gaz verilir; böylece organlar daha net görülür. Aynı kesiden yerleştirilen ince bir kamera (laparoskop) görüntüyü ekrana aktarır. Ameliyat aletleri karında açılan birkaç küçük ek kesiden yerleştirilir. Gerektiğinde rahmi hareket ettirmek için vajina yoluyla rahim içine bir alet yerleştirilebilir. Ameliyatın sonunda gaz boşaltılır ve kesiler kapatılır.
Açık ameliyat (laparotomi)
Açık ameliyatta karın alt bölümünde yatay ya da dikey bir kesi yapılır ve organlara doğrudan ulaşılır. Kesi laparoskopiye göre daha büyüktür; bu nedenle ameliyat sonrası ağrı genellikle daha fazla, hastanede kalış ve iyileşme süresi daha uzundur. Buna karşılık çok büyük rahim ya da kitlelerde, yaygın yapışıklıklarda, kötü huylu olma ihtimali bulunan ve bütün olarak çıkarılması gereken kitlelerde veya laparoskopinin uygun olmadığı durumlarda açık ameliyat tercih edilebilir.
Hangi ameliyatlarda kullanılır?
- Myomektomi: Rahim korunarak myomların çıkarılmasıdır (ayrıntılar Myom Tedavisi sayfasında).
- Over kisti ameliyatı (kistektomi): Yumurtalık dokusu korunarak kistin çıkarılmasıdır (ayrıntılar Over Kistleri sayfasında).
- Endometriozis cerrahisi: Endometriozis odaklarının ve endometriomanın çıkarılması, yapışıklıkların giderilmesidir.
- Histerektomi: Rahmin alınmasıdır; aşağıda ayrıca anlatılmıştır.
- Tüplerle ilgili ameliyatlar: Dış gebeliğin (ektopik gebelik) tedavisi ve kalıcı doğum kontrolü amacıyla tüplerin bağlanması ya da alınmasıdır.
- Tanısal laparoskopi: Uzun süren kasık ağrısı, gebe kalamama ya da nedeni belirlenemeyen bir kitle gibi durumlarda karın içinin incelenmesidir. Bir sorun bulunursa çoğu zaman aynı ameliyatta tedavi edilebilir.
İdrar kaçırma ve organ sarkmalarına yönelik bazı ameliyatlar da laparoskopik yöntemle yapılabilir; bu konular kendi sayfalarında anlatılmıştır.
Histeroskopi: rahim içinden yaklaşım
Rahim iç boşluğundaki polip, rahim içine uzanan myom ve yapışıklık gibi sorunlarda karına kesi yapılmadan, vajina ve rahim ağzından ilerletilen ince bir kamerayla (histeroskop) çalışılabilir. Histeroskopi laparoskopiden farklı bir yöntemdir; rahim iç boşluğunu incelemek, doku örneği almak ve bazı sorunları tedavi etmek için kullanılır.
İki yaklaşımın karşılaştırılması
İyi huylu jinekolojik hastalıklarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda laparoskopi; açık ameliyata göre daha az ameliyat sonrası ağrı, daha kısa hastanede kalış, daha az yara enfeksiyonu ve günlük yaşama daha erken dönüşle ilişkilendirilmiştir. Kesiler küçük olduğu için kesi izleri de daha küçüktür. Buna karşılık laparoskopik ameliyat bazı durumlarda daha uzun sürer, özel donanım ve bu alanda deneyim gerektirir; bazı ameliyatlarda (ör. histerektomi) idrar yolu yaralanması biraz daha sık görülür. Hiçbir yaklaşım her durum için uygun değildir; seçim kişinin durumuna göre yapılır.
Yöntem seçimini etkileyen etkenler
- Rahmin ya da kitlenin büyüklüğü ve yeri
- Kitlenin kötü huylu olma ihtimali
- Önceki ameliyatlar ve karın içindeki yapışıklıklar
- Genel sağlık durumu ve anestezi açısından değerlendirme (ör. fazla kilo ya da eşlik eden hastalıklar)
- Durumun acil olup olmadığı
- Kişinin tercihi, ameliyat ekibinin deneyimi ve donanım
Ameliyat laparoskopik olarak başlasa bile beklenmeyen bir bulgu, kanama ya da başka bir sorun nedeniyle açık ameliyata geçilmesi gerekebilir. Bu olasılık ameliyattan önce konuşulur.
Ameliyat öncesi değerlendirme
Muayene ve ultrason yapılır, gerekirse MR istenir. Kan tetkikleri, kullanılan ilaçlar (özellikle kan sulandırıcılar) ve anestezi değerlendirmesi ameliyat planının parçasıdır. Ameliyattan önce belirli bir süre aç kalınması gerekir ve bazı ilaçlara ara verilmesi istenebilir; sigara iyileşmeyi geciktirebileceği için bırakılması önerilir. Ameliyatta nelerin yapılacağı, olası ek işlemler ve riskler konuşularak yazılı onam alınır.
Ameliyat sonrası süreç
Laparoskopiden sonra birkaç gün kesi yerlerinde hassasiyet, karında şişkinlik ve karın içinde kalan gaza bağlı omuz ağrısı olabilir; bu ağrı kendiliğinden geçer. Solunum tüpüne bağlı boğaz ağrısı ve anesteziye bağlı bulantı görülebilir. Küçük işlemlerden sonra çoğu zaman aynı gün ya da ertesi gün taburcu olunur; histerektomi gibi kapsamlı ameliyatlarda hastanede kalış ve iyileşme daha uzun sürer. Açık ameliyattan sonra hastanede kalış ve tam iyileşme genellikle laparoskopiye göre daha uzundur. Günlük işlere ve işe dönüş zamanı, yapılan ameliyata göre kontrol muayenesinde belirlenir. Erken dönemde yürümek, bacaklarda pıhtı oluşmasını önlemeye yardımcı olur.
Olası riskler
Her ameliyatta olduğu gibi kanama, enfeksiyon, bacaklarda kan pıhtısı (ve pıhtının akciğere gitmesi) ve anesteziye bağlı sorunlar görülebilir. Bağırsak, mesane, idrar borusu (üreter) ya da büyük damarlarda yaralanma daha seyrek görülen ciddi risklerdir; bu durumda yaralanmanın aynı ameliyatta onarılması, açık ameliyata geçilmesi ya da kan nakli gerekebilir. Bağırsak yaralanmalarının bir kısmı ameliyat sırasında fark edilmeyebilir ve sonraki günlerde belirti verebilir. Kesi yerlerinde morarma, yara enfeksiyonu, yaranın açılması ve fıtık gelişebilir. Karın içinde zamanla yapışıklıklar oluşabilir. Fazla kilo, önceki ameliyatlar, yaygın hastalık ve eşlik eden hastalıklar risklerin düzeyini artırır.
Histerektomi (rahmin alınması)
Histerektomi vajinal yoldan, laparoskopik yöntemle ya da açık ameliyatla yapılabilir. Laparoskopik histerektomide rahim, karında açılan küçük kesilerden yerleştirilen kamera ve özel aletler yardımıyla ayrılır ve çoğunlukla vajina yoluyla çıkarılır. Uygun olduğunda vajinal yoldan histerektomi ilk seçenek olarak değerlendirilir. Laparoskopide açık ameliyata göre hastanede kalış genellikle daha kısadır ve günlük yaşama dönüş daha erken olabilir. Buna karşılık ameliyat süresi daha uzundur ve idrar borusu (üreter) yaralanması riski biraz daha yüksektir. Rahmin büyüklüğü, önceki ameliyatlar, karın içindeki yapışıklıklar ve genel sağlık durumu yöntem seçimini etkiler; bazı durumlarda vajinal yoldan ya da açık ameliyatla histerektomi daha uygun olabilir. Yöntem kişinin durumuna göre seçilir.
Hangi durumlarda değerlendirilir?
Histerektomi; myomlar, ilaç tedavisine rağmen süren anormal rahim kanaması, adenomiyozis, endometriozis, rahim sarkması ve kanser öncüsü bazı durumlarda gündeme gelebilir. Çoğu durumda önce ilaç ya da rahmi koruyan seçenekler değerlendirilir. Histerektomiden sonra gebelik mümkün değildir ve adet kanaması durur. Rahim ağzının bırakıldığı ameliyatlardan sonra bazı kadınlarda hafif, döngüsel kanama sürebilir.
Rahim ağzı, tüpler ve yumurtalıklar
Ameliyatta rahimle birlikte rahim ağzı da alınabilir (total histerektomi) ya da rahim ağzı yerinde bırakılabilir (subtotal histerektomi). Rahim ağzı bırakıldığında ya da rahim vajinadan çıkarılamayacak kadar büyük olduğunda, rahim çoğu zaman karın içinde küçük parçalara ayrılarak çıkarılır. Rahimde nadiren önceden bilinmeyen kötü huylu bir tümör bulunabilir; bu durumda parçalama, hastalığın yayılmasına yol açabilir. Bu risk ameliyattan önce konuşulur.
Histerektomi, yumurtalıkların da alınması anlamına gelmez. Yumurtalıkların korunup korunmayacağı yaşa, risk etkenlerine ve hastalığın türüne göre ayrıca kararlaştırılır. Yumurtalık kanseri riskini azaltmak amacıyla tüplerin de alınması önerilebilir.
Histerektomiye özgü hazırlık ve iyileşme
Ameliyattan önce rahim ağzı tarama sonuçları gözden geçirilir; gerekli durumlarda rahim içinden biyopsi alınır. Ameliyattan sonra birkaç hafta boyunca hafif vajinal kanama veya akıntı görülebilir. Günlük işlere dönüş kademeli olur. Rahim ağzının alındığı ameliyatlarda vajinanın üst ucundaki dikişlerin iyileşmesi için cinsel ilişki ve ağır kaldırma bir süre ertelenir; bu süre kontrol muayenesinde belirlenir. İyileşme tamamlandıktan sonra cinsel yaşama dönülebilir; bu konudaki soru ve endişeler muayenede konuşulabilir.
Rahim ağzı da alındıysa ve ameliyatın nedeni rahim ağzıyla ilgili bir hastalık değilse, düzenli smear testine genellikle gerek kalmaz. Rahim ağzı yerinde bırakıldıysa ya da geçmişte rahim ağzında kanser öncüsü bir değişiklik saptandıysa taramaya devam edilir.
Histerektomiye özgü riskler
Mesane, idrar borusu (üreter) veya bağırsakta yaralanma ve vajina üst ucundaki dikişlerin ayrılması daha nadir görülen risklerdir. İdrar borusu yaralanması laparoskopide açık ameliyata göre biraz daha sık görülür. Menopoz öncesinde yumurtalıklar da alınırsa menopoz belirtileri başlar. Risklerin düzeyi kişinin sağlık durumuna ve önceki ameliyatlarına göre değişir.