KVKK İlgili Kişi Başvuru Formu | Op. Dr. Volkan Aktemur

Sürüm: Ekim 2026.

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ("KVKK") m.11, kişisel verilerinizle ilgili size bazı haklar tanır. Bu hakları kullanmak için veri sorumlusuna başvurabilirsiniz. Bu form başvurunuzu kolaylaştırmak için hazırlanmıştır; kullanılması zorunlu değildir. 3. bölümdeki zorunlu bilgileri içeren her başvuru kabul edilir. Başvurular Türkçe yapılır.

1. Veri sorumlusu

Bilgi	Açıklama
Veri sorumlusu	Op. Dr. Volkan Aktemur
Adres	Barbaros Mah. Ahlat Sok. No: 1, Varyap Meridian D Blok, Kat: 3, No: 30, 34634 Ataşehir/İstanbul
E-posta	info@drvolkanaktemur.com

2. Başvuru yolları

Yol	Nasıl yapılır
Yazılı başvuru	Formu doldurup ıslak imzayla imzalayın; elden teslim edin ya da posta veya noter aracılığıyla Barbaros Mah. Ahlat Sok. No: 1, Varyap Meridian D Blok, Kat: 3, No: 30, 34634 Ataşehir/İstanbul adresine gönderin.
Güvenli elektronik imza ya da mobil imza	Formu güvenli elektronik imzanızla ya da mobil imzanızla imzalayıp info@drvolkanaktemur.com adresine gönderin.
Kayıtlarımızda bulunan e-posta adresiniz	Daha önce bize bildirdiğiniz ve kayıtlarımızda bulunan e-posta adresinizden info@drvolkanaktemur.com adresine gönderin.

Yazılı başvurularda belgenin bize teslim edildiği tarih, diğer yollarda başvurunun bize ulaştığı tarih başvuru tarihidir.

3. Başvuru sahibinin bilgileri

Yıldızlı (*) alanların doldurulması zorunludur.

Bilgi	Yanıtınız
Ad soyad *
T.C. kimlik numarası * (T.C. vatandaşıysanız)
Uyruk ve pasaport numarası ya da varsa kimlik numarası * (yabancıysanız)
Tebligata esas yerleşim yeri ya da iş yeri adresi *
E-posta adresi
Telefon numarası
Faks numarası

4. Kimin adına başvuruyorsunuz

☐ Kendi adıma başvuruyorum.
☐ Başka biri adına başvuruyorum (vekil ya da kanuni temsilci olarak).

Başka biri adına başvuruyorsanız doldurun ve yetkinizi gösteren belgeyi (özel yetki içeren vekâletname, velayet ya da vasilik belgesi) ekleyin:

Bilgi	Yanıtınız
Adına başvurduğunuz kişinin adı soyadı
O kişinin T.C. kimlik numarası (yabancıysa uyruk ve pasaport numarası)
O kişiyle ilişkiniz (vekil, veli, vasi vb.)

5. Bizimle ilişkiniz

Size ait kaydı bulabilmemiz için uygun olanları işaretleyin.

☐ Siteyi ziyaret ettim. Ziyaret tarihi ve saati: ……………………
☐ Sitedeki randevu formunu gönderdim. Yaklaşık tarih: ……………… Formda yazdığım telefon ya da e-posta: ……………………
☐ WhatsApp, telefon ya da e-postayla iletişime geçtim. Yaklaşık tarih: ……………… Kullandığım numara ya da adres: ……………………
☐ Muayene oldum ya da tedavi gördüm. Yaklaşık tarih: ……………………
☐ Diğer: ……………………………………………

6. Talebiniz

İstediklerinizi işaretleyin (KVKK m.11).

☐ Hakkımda kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
☐ Eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum.
☐ KVKK m.7'deki şartlar çerçevesinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.
☐ Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
☐ Verilerimin münhasıran otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucunda aleyhime çıkan bir sonuca itiraz ediyorum.
☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini istiyorum.
☐ Diğer.

Talebinizin açıklaması:

…………………………………………………………………………………………………………

Lütfen talebinizi açıklarken gerekmedikçe sağlık bilgisi yazmayın. Talebinizle ilgili bilgi ve belgeleri başvurunuza ekleyin.

7. Yanıtın iletilmesi

Yanıtı nasıl almak istersiniz?

☐ Posta ile, 3. bölümde yazdığım adrese
☐ E-posta ile, şu adrese: ……………………

Başvurunuz en geç 30 gün içinde ve kural olarak ücretsiz sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ'deki ücret alınabilir: yazılı yanıtlarda on sayfaya kadar ücret alınmaz, on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL alınabilir; yanıt CD veya USB bellek gibi bir kayıt ortamında verilirse ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez. Başvurunun size ait olduğunu doğrulamak için sizden ek bilgi istenebilir. Başvurunuzun reddedilmesi, verilen yanıtı yetersiz bulmanız veya süresinde yanıt verilmemesi hâlinde, yanıtı öğrendiğiniz tarihten itibaren 30 gün ve her hâlde başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na şikâyette bulunabilirsiniz.

8. Bu formdaki bilgilerin işlenmesi

Bu formda verdiğiniz bilgiler, veri sorumlusu Op. Dr. Volkan Aktemur tarafından başvurunuzu incelemek, kimliğinizi doğrulamak, size yanıt vermek ve başvurunun yanıtlandığını ispatlayabilmek amacıyla, KVKK m.5/2-ç (hukuki yükümlülük) ve m.5/2-e (bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması) uyarınca işlenir; yalnız kanunen zorunlu olduğunda yetkili kurum ve kuruluşlarla paylaşılır ve başvurunun sonuçlandığı tarihten itibaren 10 yıl saklanır. Ayrıntılar Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metni'ndedir.

9. Beyan ve imza

Bu formdaki bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan eder, başvurumun yukarıda işaretlediğim talepler için değerlendirilmesini isterim.

Bilgi	Yanıtınız
Ad soyad
Tarih
İmza