Endometriozis, rahim iç zarına (endometrium) benzeyen dokunun rahim dışında bulunmasıyla ortaya çıkan ve genellikle iltihapla seyreden süreğen (kronik) bir hastalıktır. Bu doku çoğunlukla leğen boşluğunda (pelvis) yer alır: karın zarı (periton), yumurtalıklar, tüpler, rahmin arkasındaki boşluk ve rahmin, mesanenin ya da bağırsağın dış yüzeyi en sık görüldüğü yerlerdir. Daha seyrek olarak leğen boşluğu dışında, örneğin eski ameliyat izlerinde de görülebilir. Hastalık östrojen hormonundan etkilenir; bu nedenle en sık üreme çağında görülür. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10’unu etkilediği tahmin edilmektedir.
Endometrioma (çikolata kisti)
Endometriozisin yumurtalıkta oluşturduğu kiste endometrioma denir; halk arasında çikolata kisti olarak da bilinir. Endometrioma ağrıya ve gebe kalmada güçlüğe yol açabilir. Over kistlerinin diğer türleri ve kist ameliyatının (kistektomi) genel özellikleri Over Kistleri sayfasında anlatılmıştır.
Belirtiler ve kimlerde görülür?
Belirtiler kişiden kişiye değişir:
- Zamanla artabilen ve günlük yaşamı etkileyen adet sancısı
- Adet döngüsüyle değişebilen ya da sürekli kasık ağrısı
- Cinsel ilişki sırasında ya da sonrasında derinde hissedilen ağrı
- Özellikle adet döneminde ağrılı dışkılama ya da ağrılı idrar yapma; daha seyrek olarak bu dönemde dışkıda ya da idrarda kan görülmesi
- Karında şişkinlik ve kabızlık gibi sindirim şikâyetleri
- Yorgunluk
- Gebe kalmada güçlük
Ağrının şiddeti hastalığın yaygınlığıyla her zaman uyumlu değildir: Yaygın hastalığı olan biri az şikâyet yaşayabilir, sınırlı hastalığı olan biri ise belirgin ağrı duyabilir. Bazı kişilerde hiçbir belirti yoktur ve hastalık gebe kalamama nedeniyle yapılan araştırmada ya da başka bir nedenle yapılan ameliyatta fark edilir.
Endometriozis ergenlikten menopoza kadar her yaşta görülebilir. Annesinde ya da kız kardeşinde endometriozis olanlarda daha sık görülür. Çok erken yaşta adet görmeye başlama, kısa adet döngüsü ve üreme organlarında doğuştan farklılıklar da olasılığı artıran etkenler arasındadır.
Tanı
Değerlendirme, şikâyetlerin ayrıntılı dinlenmesi ve muayeneyle başlar. Vajinal ultrason, endometriomayı ve derin yerleşimli endometriozisi göstermede kullanılan temel görüntüleme yöntemidir; mesane ya da bağırsağı tutan yaygın hastalıkta MR’dan yararlanılır. Karın zarı üzerindeki küçük ve yüzeysel odaklar ise görüntülemede çoğu zaman görülemez; bu nedenle muayenenin ve ultrasonun normal olması endometriozisi dışlamaz. CA-125 gibi kan testleri endometriozis tanısı koymak için kullanılmaz.
Geçmişte tanı için laparoskopi şart sayılırdı. Güncel kılavuzlarda, şikâyetler ve görüntüleme bulgularıyla endometriozis düşünülerek tedaviye başlanabileceği kabul edilmektedir. Laparoskopi; görüntüleme normal olduğu hâlde şikâyetler sürdüğünde, ilaç tedavisi işe yaramadığında ya da uygun olmadığında veya tanı ile tedavinin aynı ameliyatta yapılması planlandığında gündeme gelir. Laparoskopide görülen odaklardan alınan doku örneği patolojik incelemeyle değerlendirilir; bu incelemenin normal çıkması hastalığı tamamen dışlamaz.
Belirtilerin başka hastalıklarla (ör. bağırsak ya da idrar yolu sorunları) karışabilmesi nedeniyle şikâyetlerin başlamasıyla tanı arasında çoğu zaman yıllar geçer.
Tedavi seçenekleri
Tedavi; şikâyetlere, hastalığın yeri ve yaygınlığına, yaşa ve gebelik isteğine göre planlanır. Endometriozisi kesin olarak ortadan kaldıran bir tedavi bulunmamaktadır; tedavinin amacı ağrıyı hafifletmek, yaşam kalitesini korumak ve gebelik isteyenlerde gebelik olasılığını desteklemektir. Şikâyete yol açmayan ve başka bir nedenle yapılan ameliyatta rastlantısal olarak fark edilen endometriozis için genellikle tedavi gerekmez.
- Ağrı kesiciler: İbuprofen gibi steroid olmayan iltihap gidericiler ya da parasetamol, tek başına veya diğer tedavilerle birlikte ağrıyı hafifletmek için kullanılabilir. Bu ilaçlar hastalığın kendisini tedavi etmez.
- Hormonal tedavi: Kombine doğum kontrol hapı (ya da halka veya bant), yalnız progestin içeren ilaçlar, hormon salgılayan rahim içi araç veya deri altı çubuk, adet döngüsünü baskılayarak ağrıyı azaltabilir ve ilk basamakta yer alır. Bunlar yeterli olmadığında GnRH analogları ikinci basamakta kullanılabilir; bu ilaçlar sıcak basması ve kemik yoğunluğunda azalma gibi menopoza benzer yan etkilere yol açabildiği için çoğu zaman düşük dozda ek hormon desteğiyle birlikte verilir. Hormonal ilaçların çoğu kullanıldığı sürece gebe kalmayı önler; uzun dönemde doğurganlığı olumsuz etkilemez. İlaç bırakıldığında şikâyetler sıklıkla geri döner.
- Cerrahi: Endometriozis cerrahisi, engel bir durum yoksa laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılır. Ameliyatta endometriozis odakları çıkarılır ya da yakılır ve yapışıklıklar giderilir. Endometrioma ameliyatında kist duvarının çıkarılması (kistektomi), kistin yalnızca boşaltılıp yakılmasına göre kistin ve ağrının tekrarlamasını daha çok azaltır; buna karşılık yumurtalık rezervini daha fazla etkileyebilir. Bağırsak, mesane ya da idrar borusunu tutan derin endometriozis ameliyatları daha kapsamlıdır; bu ameliyatların bu alanda deneyimli, gerektiğinde genel cerrahi ve üroloji uzmanlarını da içeren ekiplerce yapılması önerilir.
Gebelik istemeyen ve diğer tedavilerin yeterli olmadığı kişilerde, görünen tüm endometriozis odaklarının çıkarılmasıyla birlikte histerektomi (rahmin alınması) değerlendirilebilir. Histerektomi, şikâyetlerin ya da hastalığın tamamen geçeceği anlamına gelmez. Yumurtalıkların da alınıp alınmayacağına, erken menopozun uzun dönem etkileri göz önünde tutularak karar verilir.
Beslenme düzenlemesi, akupunktur, fizik tedavi ya da bitkisel ürünler gibi ilaç dışı yöntemlerin endometriozis ağrısı üzerindeki yarar ve zararlarını gösteren yeterli kanıt yoktur. Uzun süren ağrıda ağrı yönetimi ve psikolojik destek de tedavinin parçası olabilir.
Endometrioma ve yumurtalık rezervi
Endometrioma ve bu kiste yönelik ameliyatlar yumurtalıktaki yumurta rezervini azaltabilir. Bu etki, iki yumurtalıkta kist olduğunda ve kist ameliyatının tekrarlandığı durumlarda daha belirgindir. Bu nedenle ameliyat kararında kistin büyüklüğü ve görünümü, şikâyetler, yaş, gebelik planı ve AMH gibi yumurtalık rezervi testleri birlikte değerlendirilir. Ameliyat yapılmayan durumlarda kist düzenli ultrason kontrolleriyle izlenebilir. Yaygın yumurtalık endometriozisi olanlarda yumurta dondurma gibi doğurganlığı koruma seçeneklerinin yarar ve sınırlılıkları konuşulabilir; bu seçeneklerin endometriozisteki gerçek yararı henüz bilinmemektedir.
Gebelik isteği
Endometriozisi olan kadınların birçoğu kendiliğinden gebe kalabilir; bir kısmında ise gebelik daha geç ya da daha güç gerçekleşir. Yaygın hastalıkta yapışıklıklar tüplerin işlevini bozabilir. Gebe kalmada güçlük varsa değerlendirme çift olarak yapılır ve izlenecek yol; yaş, şikâyetler, hastalığın yaygınlığı, yumurtalık rezervi ve diğer infertilite etkenleri göz önünde tutularak planlanır.
- Hormonal ilaçlar doğurganlığı artırmadığı için gebelik isteyenlerde bu amaçla kullanılmaz.
- Hafif (evre I–II) endometrioziste, gebe kalamayanlarda odakların laparoskopik olarak çıkarılması kendiliğinden gebelik olasılığını artırabilir.
- Tüp bebek tedavisi planlananlarda, yalnızca tedavinin sonucunu iyileştirmek amacıyla endometrioma ameliyatı rutin olarak önerilmez; bu yönde bir yarar gösterilmemiştir ve ameliyat yumurtalık rezervini azaltabilir. Ameliyat; ağrı ya da kistin yumurta toplama sırasında foliküllere ulaşmayı zorlaştırması gibi durumlarda değerlendirilir.
- Tüplerin işlevi bozulmuşsa, erkekte sorun varsa ya da diğer yöntemler sonuç vermediyse üremeye yardımcı tedaviler gündeme gelir. Bu tedaviler ruhsatlı üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde yapılır.
Gebelik şikâyetleri her zaman hafifletmez ve hastalığın ilerlemesini her zaman durdurmaz; bu nedenle yalnızca endometriozisi tedavi etmek amacıyla gebelik önerilmez.
Tekrarlama ve uzun dönem
Endometriozis tedaviden sonra yeniden ortaya çıkabilir. Ameliyattan sonra da şikâyetler ve kistler tekrarlayabilir; hastalık ne kadar yaygınsa tekrarlama olasılığı o kadar artar. Endometrioma ameliyatından sonra yakın zamanda gebelik planlamayanlarda, kistin ve şikâyetlerin tekrarlamasını azaltmak için uzun süreli hormonal tedavi (ör. kombine hap ya da hormon salgılayan rahim içi araç) önerilir. Tekrarlayan şikâyetlerde ilaç ve cerrahi seçenekler yeniden değerlendirilir.
Menopozdan sonra yumurtalıkların östrojen üretimi azaldığı için şikâyetler çoğu zaman hafifler; ancak hastalık menopoz sonrasında da etkin olabilir.
Olası riskler ve sınırlılıklar
Hormonal ilaçlar düzensiz ya da ara kanama, baş ağrısı ve ilaca göre değişen başka yan etkilere yol açabilir; her ilacın kullanılamayacağı durumlar vardır ve ilaç seçimi bu açıdan kişiye göre yapılır. İlaçlar herkeste ağrıyı yeterince azaltmayabilir. Cerrahinin genel riskleri arasında kanama, enfeksiyon, kan pıhtısı, anesteziye bağlı sorunlar ve bağırsak, mesane ya da idrar borusunda yaralanma bulunur; bu riskler bağırsak veya mesaneyi tutan derin endometriozis ameliyatlarında daha yüksektir. Yumurtalık ameliyatları yumurtalık rezervini azaltabilir. Ameliyat, görülemeyen ya da çıkarılamayan odakları ortadan kaldıramayabilir ve şikâyetler yeniden başlayabilir. Laparoskopik ve açık cerrahinin genel özellikleri ve riskleri Laparoskopik (Kapalı) ve Açık Cerrahi sayfasında anlatılmıştır.